Inschrijven mantelzorger

Inschrijfformulier

Voorwaarden
Aan het inschrijven zijn voorwaarden verbonden. Door op verzenden te drukken ga je hiermee akkoord.
1. Mantelzorgers zijn mensen uit het netwerk van de zorgvrager, zoals familie, buren of vrienden (geen professionele zorgverleners en georganiseerde vrijwilligers*). Mantelzorg is meer dan gebruikelijke zorg.
2. De zorgontvanger woont in de gemeente Vijfheerenlanden. Degene voor wie je zorgt, woont bij je, woont zelfstandig of verblijft in een instelling.
3. Per mantelzorger kan 1 maal gebruik gemaakt worden van het pakket aan waarderingsacties, ook wanneer sprake is van ondersteuning van meerdere zorgvragers.

Voorletters: (voorbeeld: J.I.M.)
Tussenvoegsel: (voorbeeld: van der)
Achternaam:
Geslacht:manvrouw
Geboortedatum: (voorbeeld: 23-02-1973. Druk op het kalender-icoontje)
Straat:
Huisnummer:
Postcode: (voorbeeld: 1234 AA)
Woonplaats:
Telefoonnummer: (voorbeeld: 0345366677)
E-mailadres:

Hoe weet je van ons? Maak je keuzeVia familie, vrienden etc.Krant/social mediaSociaal teamWmoHuisartsWelzijnsorganisatieThuiszorgorganisatieBuurtwerkSchoolAnders

Ik ben mantelzorger van
PartnerKind(Schoon)ouder(s)Vriend(in)BurenAnders, namelijk (vul hieronder in)
Anders:

Wat zijn de 4 cijfers postcode van de persoon voor wie je zorgt in de gemeente Vijfheerenlanden? (staat je postcode er niet bij, dan kun je niet inschrijven)
41214122412441254126412841304131413241334140414141424143414541634230423142334235424342454247

Wat zijn de 2 letters van de postcode van de persoon voor wie je zorgt in de gemeente Vijfheerenlanden? (bijvoorbeeld AA)

Over welke onderwerpen/aandoeningen en/of beperkingen zou je nader geïnformeerd willen worden? (meerdere antwoorden mogelijk)
Lichamelijke beperkingVerstandelijke beperkingPsychische aandoening of kwetsbaarheidHulpbehoevendheid door ouderdomDementieNAH (niet aangeboren hersenletsel)ParkinsonKankerAnders, namelijk (vul hieronder in)Ik wens niet over bovenstaande geïnformeerd te worden
Anders:

Welke zorg verleen je? (meerdere antwoorden mogelijk)
Emotionele steunBegeleiding bij bezoek arts, therapie e.d.Huishoudelijke hulpAdministratiePersoonlijke verzorgingVerpleegkundige hulpToezicht en controleAnders, namelijk (vul hieronder in)
Anders:

Hoe ervaar je de zwaarte van de zorg?
Ik kan de zorg goed aanIk kan de zorg redelijk aanIk kan de zorg nauwelijks aanIk kan de zorg niet meer aan

Heb je behoefte aan ondersteuning van een Adviseur Mantelzorg?
JaNee

4. Verklaring en ondertekening

Toestemming bewaren persoonsgegevens*
Met het verzenden van dit aanmeldformulier geef je Het Mantelzorgpunt toestemming om contact met je op te nemen over jouw mantelzorgtaken.

Het Mantelzorgpunt gaat zorgvuldig om met de persoonsgegevens. Voor de volledige privacyverklaring verwijzen wij je naar de website van Het Mantelzorgpunt. mantelzorg.bindkrachtvhl.nl/privacy-verklaring

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ga akkoord met de bovenstaande voorwaarden.

Gelieve dit veld leeg te laten.