Inschrijfformulier

    Voorwaarden
    Aan het inschrijven zijn voorwaarden verbonden. Door op verzenden te drukken ga je hiermee akkoord.
    1. Mantelzorgers zijn mensen uit het netwerk van de zorgvrager, zoals familie, buren of vrienden (geen professionele zorgverleners en georganiseerde vrijwilligers*). Mantelzorg is meer dan gebruikelijke zorg.
    2. De zorgontvanger woont in de gemeente Vijfheerenlanden. Degene voor wie je zorgt, woont bij je, woont zelfstandig of verblijft in een instelling.
    3. Per mantelzorger kan 1 maal gebruik gemaakt worden van het pakket aan waarderingsacties, ook wanneer sprake is van ondersteuning van meerdere zorgvragers.

    Voorletters: (voorbeeld: J.I.M.)
    Tussenvoegsel: (voorbeeld: van der)
    Achternaam:
    Geslacht:manvrouw
    Geboortedatum: (voorbeeld: 23-02-1973. Druk op het kalender-icoontje)
    Straat:
    Huisnummer:
    Postcode: (voorbeeld: 1234 AA)
    Woonplaats:
    Telefoonnummer: (voorbeeld: 0345366677)
    E-mailadres:

    Hoe weet je van ons?


    PartnerKind(Schoon)ouder(s)Vriend(in)BurenAnders, namelijk (vul hieronder in)
    Anders:




    Lichamelijke beperkingVerstandelijke beperkingPsychische aandoening of kwetsbaarheidHulpbehoevendheid door ouderdomDementieNAH (niet aangeboren hersenletsel)ParkinsonKankerAnders, namelijk (vul hieronder in)Ik wens niet over bovenstaande geïnformeerd te worden
    Anders:


    Emotionele steunBegeleiding bij bezoek arts, therapie e.d.Huishoudelijke hulpAdministratiePersoonlijke verzorgingVerpleegkundige hulpToezicht en controleAnders, namelijk (vul hieronder in)
    Anders:


    Ik kan de zorg goed aanIk kan de zorg redelijk aanIk kan de zorg nauwelijks aanIk kan de zorg niet meer aan


    JaNee

    4. Verklaring en ondertekening

    Toestemming bewaren persoonsgegevens*

    Het Mantelzorgpunt gaat zorgvuldig om met de persoonsgegevens. Voor de volledige privacyverklaring verwijzen wij je naar de website van Het Mantelzorgpunt. mantelzorg.bindkrachtvhl.nl/privacy-verklaring